יחס שלי לתרופות הרזיה
תרופות להרזיה – כלי חזק, אבל מה בעצם אנחנו מנסים לתקן?
תרופות ההרזיה החדשות שינו את עולם הטיפול בהשמנה. לראשונה עומדים לרשותנו טיפולים שמסוגלים להביא אצל חלק מהאנשים לירידה משמעותית מאוד במשקל, לעיתים בסדר גודל שבעבר ראינו בעיקר לאחר ניתוחים בריאטריים.
המחקרים מרשימים. אנשים יורדים במשקל, הסיכון להתפתחות סוכרת עשוי לרדת, ובאוכלוסיות מסוימות הודגמה גם הפחתה בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים.
לכן אין לי עניין לנהל מלחמה נגד התרופות האלה. הן כלי רפואי חשוב, ולעיתים כלי מצוין.
אבל יש לי שאלה אחרת:
מה בעצם אנחנו מטפלים בו?
אדם אינו משמין בגלל מחסור במונג׳רו
המשפט הזה נשמע אולי פרובוקטיבי, אבל הוא מבטא בעיניי נקודה חשובה.
כאשר תרופה כמו semaglutide או tirzepatide מפחיתה רעב ומביאה לירידה משמעותית במשקל, קל לחשוב שמצאנו את המנגנון המרכזי של ההשמנה.
אבל השמנה אינה מחלה של מנגנון אחד.
אותה תוצאה שאנחנו רואים על המשקל יכולה להיווצר אצל אנשים שונים מסיבות שונות ובשילובים שונים: שיבושים בוויסות רעב ושובע, עמידות לאינסולין ושינויים מטבוליים, שינויים הורמונליים, הפרעות שינה, ירידה במסת השריר וביכולת לייצר ולנצל אנרגיה, השפעת תרופות, פעילות מערכת העצבים, תהליכים הקשורים לרקמת השומן עצמה, ולעיתים כנראה גם שינויים במיקרוביום של המעי.
בחלק מהתחומים אנחנו מבינים היטב את המנגנונים. בתחומים אחרים המדע עדיין רחוק מתמונה שלמה.
לכן מבחינתי השאלה הראשונה אינה רק:
איך נגרום לאדם לאכול פחות?
אלא:
מה בגוף של האדם הזה אינו מתפקד כפי שצריך?
אולי אנחנו מתחילים את הסיפור מהאמצע
ברוב השיח על השמנה מדברים מיד על אורח חיים.
מה אתה אוכל? כמה אתה אוכל? כמה אתה זז? למה אינך עושה פעילות גופנית? למה אתה אוכל בערב?
כל אלה שאלות חשובות, אבל לעיתים הן מתחילות את הסיפור מהאמצע.
אני מעדיף לשאול קודם:
מדוע האדם רוצה לאכול כך? מדוע הוא עייף? מדוע הוא מחפש מזון עתיר אנרגיה? מדוע קשה לו להפסיק לאכול למרות שהוא יודע היטב שהאוכל מזיק לו?
אכילה אינה פעולה רציונלית לחלוטין.
חלק גדול ממנה נשלט על ידי מערכות אוטומטיות: מרכזי רעב ושובע, מערכת התגמול, הורמונים, מערכת העצבים, הרגלים, מצב השינה והעוררות והמצב המטבולי של הגוף.
לכן בעיניי הטענה שאדם משמין פשוט משום שהוא "אוכל יותר מדי" אינה מספקת.
נכון — כדי לצבור שומן חייב בסופו של דבר להתקיים מאזן אנרגטי מתאים. אבל זהו תיאור של מה קרה, ולא בהכרח הסבר של מדוע זה קרה.
מדוע אדם רוצה דווקא את האוכל שמזיק לו?
זו בעיניי אחת השאלות המעניינות ביותר.
אנשים יודעים שסוכר בכמות גדולה אינו בריא. הם יודעים שמזון אולטרה־מעובד אינו הבחירה הטובה ביותר. פעמים רבות הם אפילו רוצים מאוד להפסיק.
ובכל זאת הגוף כאילו דורש משהו.
בחלק מהמקרים יש לכך הסברים מוכרים היטב. חוסר שינה, למשל, מסוגל להשפיע על רעב, שובע, תגמול והעדפות מזון. גם שינויים מטבוליים והורמונליים משפיעים על התיאבון.
אבל אני חושב שכדאי לשאול שאלה רחבה יותר:
האם לפעמים האכילה היא ניסיון של הגוף לפצות על משהו?
אדם חסר אנרגיה מחפש מקור אנרגיה מהיר. אדם שמערכת העצבים שלו מחפשת גירוי יכול להשתמש באוכל כגירוי. ואוכל יכול לשמש גם להרגעה, לעוררות ולתחושת סיפוק זמנית.
אני לפעמים מתאר זאת באופן ציורי כ־"צעקה של מערכת שאינה מתפקדת היטב".
חשוב לומר ביושר: זו דרך חשיבה שאני משתמש בה, ולא מנגנון מדעי מוכח שלפיו איבר חולה מסוים "מבקש" מזון מסוים.
אבל היא מובילה לשאלה רפואית טובה מאוד:
במקום להילחם מיד בהתנהגות, האם בדקנו מה הגוף מנסה להשיג באמצעותה?
השמנה יכולה להפוך בעצמה לחלק מהמחלה
העניין מסתבך עוד יותר לאחר שאדם כבר עלה במשקל.
רקמת השומן אינה שק פסיבי שבו הגוף מאחסן קלוריות.
זוהי רקמה פעילה מבחינה הורמונלית ומטבולית. השמנה יכולה להיות קשורה לעמידות לאינסולין, שינויים באיתות הורמונלי, דלקת מטבולית, כבד שומני, דום נשימה בשינה, מגבלה בתנועה ושינויים נוספים.
כך עלול להיווצר מעגל:
שיבושים בתפקוד הגוף מקדמים עלייה במשקל — וההשמנה עצמה יכולה להעמיק חלק מהשיבושים.
וזו גם הסיבה שירידה במשקל היא בהחלט טיפול.
אני לא חושב שצריך לומר שהירידה "רק מסתירה את הבעיה". להפך. כאשר אדם יורד במשקל, חלק מהמנגנונים הפתולוגיים יכולים להשתפר בצורה משמעותית.
אבל נשארת השאלה:
אילו בעיות משתפרות מעצם הירידה במשקל, ואילו גורמים עדיין דורשים טיפול בפני עצמם?
ואז מגיעות התרופות החדשות
כאן צריך לתת לתרופות את הכבוד המגיע להן.
במחקר STEP 1, טיפול ב־semaglutide 2.4 מ"ג, יחד עם התערבות באורח החיים, הביא לירידה ממוצעת של קרוב ל־15% ממשקל הגוף לאחר 68 שבועות.
מחקרי SURMOUNT עם tirzepatide הראו ירידות גדולות אף יותר בחלק מהמינונים ובחלק מהמטופלים.
אלה אינן תוצאות שוליות. מדובר בשינוי משמעותי מאוד ביכולת שלנו לטפל בהשמנה.
ויש נתון חשוב עוד יותר.
במחקר SELECT, שכלל יותר מ־17,000 אנשים עם עודף משקל או השמנה ומחלה קרדיווסקולרית קיימת אך ללא סוכרת, semaglutide הפחיתה אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים.
כלומר, הדיון כבר אינו יכול להיות רק על מידת המכנסיים או על המספר שמופיע על המשקל.
מדובר בטיפול רפואי עם יכולת להשפיע על תוצאות בריאותיות חשובות.
אז איפה הבעיה?
הבעיה מתחילה כאשר התרופה הופכת מכלי — לתפיסת העולם כולה.
האדם מקבל זריקה, התיאבון יורד, הוא אוכל פחות והמשקל יורד.
נהדר.
אבל מה קרה למערכת שהביאה אותו לשם?
האם השינה השתפרה?
האם מסת השריר נשמרה?
האם המטבוליזם השתפר?
האם נבדקו גורמים הורמונליים כאשר היה לכך חשד?
האם האדם חזר לתנועה?
האם איכות המזון השתפרה, או שרק הכמות קטנה?
האם מערכת העיכול מתפקדת היטב?
האם התרופות האחרות שלו תורמות לבעיה?
והאם אנחנו בכלל יודעים אצל האדם המסוים הזה מהם הגורמים הדומיננטיים?
זו הסיבה שאני חושש מהמשפט:
"אני לוקח תרופה להרזיה, אז הבעיה מטופלת."
אולי היא מטופלת מצוין בחלקה. אבל ייתכן שיש עוד עבודה לעשות.
ומה קורה כשמפסיקים?
כאן המחקרים מספקים שיעור חשוב.
בהמשך של מחקר STEP 1, לאחר הפסקת semaglutide, המשתתפים החזירו במהלך השנה שלאחר מכן חלק גדול מהמשקל שאיבדו.
במחקר SURMOUNT-4 התקבלה תמונה דומה עם tirzepatide: אנשים שהמשיכו בטיפול שמרו ואף המשיכו את הירידה, בעוד שאצל מי שהפסיקו נצפתה עלייה משמעותית מחדש במשקל.
אפשר להסיק מכאן שהשמנה היא מחלה כרונית ולכן יש להמשיך טיפול כרוני.
ובחלק מהאנשים זו בהחלט עשויה להיות המסקנה הנכונה.
אבל אני רוצה להוסיף שאלה:
מה עשינו בזמן שהתרופה עבדה?
אם במשך שנתיים רק דיכאנו את התיאבון — לא מפתיע שכאשר מסירים את ההשפעה התרופתית, חלק מהכוחות הישנים חוזרים.
לעומת זאת, אם התקופה הזאת שימשה גם לשיפור תפקוד הגוף, לבניית שריר, לשיפור שינה, לתנועה, לטיפול בבעיות רפואיות נלוות ולשינוי הדרגתי של מערכת האכילה — אולי יצרנו נקודת מוצא אחרת.
האם זה מבטיח שאפשר יהיה להפסיק את התרופה בלי לעלות במשקל? לא. המחקר אינו מאפשר להבטיח דבר כזה.
אבל בעיניי זו מטרה טיפולית שראוי לחשוב עליה.
ומה לגבי מסת השריר?
גם כאן המספר על המשקל אינו מספר את כל הסיפור.
כאשר אדם יורד במשקל הוא אינו מאבד רק שומן. חלק מהירידה יכול להיות גם במסת גוף רזה.
לכן מבחינתי הצלחה אינה רק:
100 ק"ג הפכו ל־80.
אני רוצה לדעת גם:
מה קרה לכוח?
מה קרה לשריר?
מה קרה לתפקוד?
האם האדם מסוגל לעלות מדרגות טוב יותר?
האם הוא נע יותר?
האם הגוף שלו נעשה בריא וחזק יותר — או רק קל יותר?
במיוחד בגיל מבוגר, ירידה מהירה במשקל ללא תשומת לב לחלבון, פעילות ואימון התנגדות עלולה להיות בעייתית.
ומה לגבי המיקרוביום?
בשנים האחרונות הולך ומתברר שהקשר בין האדם לחיידקי המעי שלו מורכב הרבה יותר ממה שחשבנו.
נמצאו קשרים בין הרכב ותפקוד המיקרוביום לבין השמנה, מטבוליזם, תהליכים דלקתיים ומטבוליטים המשפיעים על הגוף.
זה תחום מרתק, אבל צריך להיזהר מהבטחות.
עדיין איננו יכולים לבדוק בדיקת צואה רגילה, למצוא "את חיידק ההשמנה", להחליף אותו ולפתור את הבעיה.
ייתכן שהמיקרוביום הוא גורם אצל חלק מהאנשים, תוצאה אצל אחרים, ובמקרים רבים חלק ממערכת שלמה של השפעות הדדיות.
וזה בדיוק העניין:
הגוף הוא מערכת, לא אוסף של מתגים נפרדים.
אז האם אני בעד תרופות להרזיה?
כן — כאשר הן מתאימות לאדם.
אני חושב שהתרופות החדשות הן אחת ההתפתחויות החשובות ביותר ברפואת ההשמנה בשנים האחרונות.
אני גם חושב שהוויכוח "תרופות כן או לא" הוא ויכוח שטחי מדי.
השאלה הנכונה היא:
איך משתמשים בתרופה?
אפשר להשתמש בה כאילו היא כל הטיפול.
ואפשר להשתמש בה ככלי חזק בתוך טיפול רחב יותר.
אני מעדיף את האפשרות השנייה.
קודם להבין את הגוף
הגישה שאני רוצה לפתח במסגרת "הרזיה מושכלת" מתחילה לכן במקום קצת אחר.
לפני שאני אומר לאדם מה אסור לו לאכול, אני רוצה להבין:
מה בגוף שלו אינו עובד היטב?
לא אצל כולם נמצא בעיה דרמטית. לא לכל אדם עם השמנה יש "מערכות חולות", ואין כיום בדיקה אחת שמגלה את הסיבה להשמנה.
אבל כדאי לחפש באופן מושכל את הדברים הרלוונטיים לאותו אדם: המצב המטבולי, השינה, מסת השריר והתפקוד, תרופות, מערכת הורמונלית כאשר קיימת אינדיקציה, מערכת העצבים וההתנהגות האוטומטית סביב אוכל, מערכת העיכול וגורמים רפואיים נוספים.
ואז לנסות לאזן, לשפר ולתקן ככל האפשר את מה שנפגע.
לפעמים התרופה תהיה חלק מרכזי בתהליך הזה.
לפעמים היא תהיה הגשר שמאפשר להתחיל אותו.
ולפעמים אפשר יהיה להתקדם בלעדיה.
המטרה איננה רק להיות קל יותר
המטרה שלי איננה לגרום לאדם לנצח את הגוף שלו.
להפך.
אני רוצה לנסות להבין מדוע הגוף מתנהג כפי שהוא מתנהג.
מדוע הוא רעב.
מדוע הוא עייף.
מדוע הוא מחפש גירוי.
מדוע הוא אוגר אנרגיה.
אילו מערכות יצאו מאיזון, ואילו מהן אנחנו באמת יכולים לשפר.
ואז הירידה במשקל אינה רק מלחמה בכמות המזון.
היא הופכת לחלק מתהליך רחב יותר של שיפור תפקוד הגוף.
זה בעיניי ההבדל בין עוד ניסיון להרזות לבין הרזיה מושכלת.
המאמר מיועד למידע כללי ואינו מהווה המלצה להתחיל, להפסיק או לשנות טיפול תרופתי. החלטה על טיפול בהשמנה צריכה להתקבל בהתאם למצבו הרפואי של האדם ובייעוץ רפואי מתאים.