נשימה ואיזון מערכת העצבים
נשימה ואיזון מערכת העצבים
הנשימה היא פעולה מיוחדת בגוף האדם. רוב הזמן היא מתרחשת מעצמה, בלי שנחשוב עליה ובלי שנצטרך להחליט מתי לשאוף ומתי לנשוף. ובכל זאת, כמעט בכל רגע אנחנו יכולים להתערב בה: להאט אותה, להעמיק אותה, לשנות את משך הנשיפה או לעצור אותה לזמן קצר.
התכונה הזאת הופכת את הנשימה לנקודת מפגש יוצאת דופן בין פעולה רצונית לבין מערכת העצבים האוטונומית. איננו יכולים להחליט ישירות שהלב יפעם לאט יותר או שמערכת העיכול תשנה את פעילותה, אבל אנחנו יכולים לשנות את צורת הנשימה – ובאמצעות הקשרים הפיזיולוגיים שלה להשפיע על מערכות נוספות.
הנשימה אינה רק הכנסת חמצן
בכל נשימה הסרעפת נעה, בית החזה מתרחב ומתכווץ, הלחצים בחזה ובבטן משתנים, קולטנים בריאות ובשרירי הנשימה מופעלים וקצב הלב משתנה מעט לאורך מחזור הנשימה. מידע תחושתי מגיע ללא הפסקה אל גזע המוח ואל מרכזים נוספים במערכת העצבים.
לכן אפשר לחשוב על הנשימה לא רק כעל משאבה של אוויר, אלא גם כעל קצב פנימי מתמשך שמתקשר עם מערכת העצבים.
מערכת העצבים האוטונומית – בין עוררות להתאוששות
מערכת העצבים האוטונומית מתאימה את הגוף ללא הפסקה למצבים משתנים. באופן מפושט נהוג לדבר על המערכת הסימפתטית, הקשורה יותר לעוררות ולהיערכות לפעולה, ועל המערכת הפאראסימפתטית, הקשורה יותר למנוחה, התאוששות ועיכול.
המטרה אינה לדכא את המערכת הסימפתטית. אנחנו זקוקים לה בזמן פעילות, מאמץ וסכנה. מערכת מאוזנת היא מערכת שיודעת לעבור בצורה יעילה בין פעילות למנוחה ולחזור למצב המתאים כאשר התנאים משתנים.
איך הנשימה משפיעה על מערכת העצבים?
קצב הנשימה וצורת הנשימה קשורים לפעילות האוטונומית. בזמן מתח או פחד הנשימה נוטה להיות מהירה וגבוהה יותר. לעומת זאת, נשימה איטית ונוחה יכולה לתמוך בוויסות האוטונומי ולהשפיע על הדופק.
אחד הביטויים לקשר הזה הוא Respiratory Sinus Arrhythmia: בזמן השאיפה קצב הלב נוטה לעלות מעט ובזמן הנשיפה הוא נוטה לרדת. התופעה מדגימה את הקשר ההדוק בין הנשימה, הלב והבקרה האוטונומית.
מנגנון השאיפה – הסרעפת במרכז
בזמן שאיפה רגילה הסרעפת מתכווצת ויורדת לכיוון חלל הבטן. במקביל בית החזה מתרחב והצלעות נעות. נפח בית החזה גדל, הלחץ בתוכו יורד ואוויר נכנס לריאות.
לצד הסרעפת משתתפים בנשימה גם השרירים הבין־צלעיים. כאשר נדרשת נשימה חזקה יותר יכולים להצטרף שרירי עזר, ובהם שרירי הסקלנים, ה־Sternocleidomastoid ושרירים נוספים של הצוואר, חגורת הכתפיים ובית החזה.
שרירי העזר חשובים בזמן מאמץ. הבעיה מתחילה כאשר הם הופכים למנגנון מרכזי גם בנשימה רגילה. אז אפשר לראות נשימה עם הכתפיים: הכתפיים עולות כמעט בכל שאיפה, הצוואר עובד ללא הפסקה והנשימה מתרכזת בחלק העליון של בית החזה.
מנגנון הנשיפה
בנשימה שקטה הנשיפה היא ברובה פסיבית. הסרעפת נרפית ועולה, והריאות ובית החזה חוזרים בזכות התכונות האלסטיות שלהם.
בנשיפה מאומצת משתתפים באופן פעיל יותר שרירי הבטן והשרירים הבין־צלעיים הפנימיים. לכן נשימה תקינה אינה דורשת רק יכולת להתכווץ, אלא גם יכולת להרפות בזמן הנכון ולתאם בין קבוצות השרירים.
העצב הפרני – החיבור בין הצוואר לסרעפת
העצב המוטורי המרכזי של הסרעפת הוא העצב הפרני – Phrenic nerve, שמקורו בעיקר בשורשי העצבים C3–C5. כל עצב פרני מפעיל בעיקר את מחצית הסרעפת שבאותו צד.
פגיעה בעצב הפרני יכולה לגרום לחולשה או לשיתוק חלקי או מלא של חצי סרעפת. במצב משמעותי תנועת אותו צד יורדת ולעיתים יכולה להיות תנועה פרדוקסלית. הצד התקין ושרירי העזר נדרשים אז לפצות על הירידה בתפקוד.
מבחינה קלינית אפשר למצוא לעיתים פיצוי מוגבר בצד השני, אך חשוב שלא להציג זאת כחוק של „התכווצות רציפרוקלית” קבועה של חצי הסרעפת הנגדי. פגיעה אמיתית בעצב הפרני דורשת בירור רפואי מתאים.
ומה תפקידו של עצב הוואגוס?
עצב הוואגוס חשוב מאוד לקשר שבין הנשימה לבין מערכת העצבים האוטונומית, אך הוא אינו העצב המוטורי של הסרעפת. תפקיד זה שייך לעצב הפרני.
הוואגוס מעביר מידע תחושתי מהאיברים הפנימיים ומשתתף בוויסות הלב, דרכי הנשימה, מערכת העיכול ובקרה אוטונומית. לכן הוא מרכזי להבנת הקשר בין נשימה לוויסות מערכת העצבים.
הצוואר העליון והאזור הסובאוקסיפיטלי
כאשר הסרעפת אינה מספקת את דרישת הנשימה, או כאשר נוצר הרגל של נשימה עליונה, שרירי הצוואר יכולים לעבוד כמעט בכל נשימה. הסקלנים וה־SCM מופעלים שוב ושוב, ולעיתים מתפתח מתח גם באזור הסובאוקסיפיטלי.
אצל חלק מהמטופלים ניתן למצוא במקביל הפרעה בתפקוד או בשליטה באזור C1–C2. נכון יותר לדבר על קשר תפקודי אפשרי בין דפוס נשימה לקוי, שימוש־יתר בשרירי הנשימה המשניים ועומס באזור הצוואר העליון, ולא לקבוע שנשימה לקויה גורמת בהכרח לאי־יציבות חוליות אלה.
נשימה לא יעילה → שימוש מוגבר בשרירי הצוואר → מתח ועומס צווארי → שינוי בתנועה וביציבה → עוד שימוש בשרירי העזר לנשימה.
הגבלות מכניות לאורך מערכת הנשימה
אזור ה־SCJ
המפרק הסטרנוקלביקולרי – SCJ – מחבר את עצם הבריח לסטרנום. חבלה מחגורת בטיחות בתאונת דרכים, חבלה ישירה או תהליך צלקתי יכולים להשאיר רגישות או הגבלה מכנית באזור. מכיוון שחגורת הכתפיים והצלעות העליונות משתתפות בתנועת הנשימה, הגבלה באזור עשויה להשפיע על דפוס תנועת בית החזה.
בית החזה והמדיאסטינום
לאחר דלקת ריאות קשה, ניתוחים או תהליכים דלקתיים מסוימים יכולים להישאר שינויים ברקמות, ולעיתים גם הידבקויות פלאורליות או צלקתיות. גם לאחר COVID-19 תוארו אצל חלק מהחולים, בעיקר לאחר מחלה קשה, שינויים ריאתיים ופלאורליים.
עם זאת, תחושת לחץ בחזה או במדיאסטינום אינה הוכחה להידבקויות. תסמין כזה מחייב קודם כול חשיבה רפואית ושלילת גורמים לבביים, ריאתיים ואחרים.
האזור האפיגסטרי ודופן הבטן
באזור האפיגסטריום, הצלעות התחתונות והחיבור התפקודי בין הסרעפת לדופן הבטן יכולה להופיע נוקשות, רגישות או הגבלה בתנועה. בטיפול ידני ניתן לבדוק את ניידות האזור, אך „תסמונת לכידה אפיגסטרית” אינה אבחנה רפואית סטנדרטית ולכן נכון יותר לתאר את הממצא עצמו ולא להפוך אותו לאבחנה.
מחלות כרוניות והשפעתן על הנשימה
לא כל הפרעה בדפוס הנשימה מתחילה במערכת העצבים. לעיתים הסיבה הראשונית נמצאת בריאות, בשרירי הנשימה, בבית החזה או ברקמות שסביבם.
ב־COPD, למשל, לכידת אוויר וניפוח־יתר של הריאות יכולים לשנות את מנח הסרעפת ולהקטין את היתרון המכני שלה. האדם נדרש להשקיע יותר עבודה בכל נשימה ולעיתים משתמש יותר בשרירי העזר.
עישון ממושך עלול לפגוע בדרכי הנשימה וברקמת הריאה ולהפחית בהדרגה את הרזרבה הנשימתית. במחלות כרוניות אחרות, לאחר אשפוז ממושך, בחוסר פעילות ובמצבים המלווים בירידה כללית במסת השריר, יכולים להיחלש גם שרירי הנשימה.
כאב וטראומה משנים את הנשימה
גם אדם עם ריאות תקינות יכול לפתח נשימה לא יעילה בגלל כאב. חבלה בצלעות, שבר, כאב לאחר ניתוח, דלקת או כאב עצבי כגון Herpes zoster יכולים לגרום לאדם להימנע באופן לא מודע מהרחבת האזור הכואב.
בטווח הקצר זו תגובת הגנה הגיונית. כאשר היא נמשכת, הנשימה עלולה להישאר שטחית יותר, תנועת הצלעות יכולה להצטמצם ואזורים אחרים בבית החזה ובצוואר נדרשים לפצות.
צלקות והמשכיות הרקמות
צלקת גדולה בבטן לאחר ניתוח אינה נמצאת בסרעפת, אבל דופן הבטן והסרעפת פועלות יחד בכל מחזור נשימה. אם הצלקת מלווה בכאב, רגישות או ירידה בניידות הרקמות, האדם עשוי לשנות את תנועת הבטן והגו בזמן הנשימה.
אותו עיקרון יכול להיות רלוונטי לאחר ניתוחים בבית החזה או טראומות משמעותיות. אין פירוש הדבר שכל צלקת גורמת להפרעת נשימה. השאלה היא האם קיימת הגבלה תפקודית שניתן לזהות בבדיקה, והאם שינוי שלה אכן משפר את תנועת הנשימה.
ההשפעה הנפשית – כשהגוף נשאר במצב של עוררות
אחד הגורמים החזקים ביותר לשינוי הנשימה אינו מכני. פחד, חרדה ומתח מתמשך יכולים להגביר עוררות סימפתטית ואדרנרגית. הנשימה נעשית לעיתים מהירה וגבוהה יותר, הכתפיים מתרוממות ושרירי הצוואר מצטרפים לפעולה.
אם המצב נמשך, דפוס שהיה אמור לשמש אותנו לזמן קצר בזמן סכנה יכול להפוך להרגל. כאן נוצר קשר דו־כיווני: מצב מערכת העצבים משנה את הנשימה – ושינוי מכוון של הנשימה יכול להשפיע בחזרה על מצב העוררות.
מטרת הטיפול – להחזיר למערכת הנשימה אפשרויות
כאשר אני בוחן מטופל עם הפרעה בדפוס הנשימה, המטרה אינה פשוט לומר לו „קח נשימה עמוקה”. אני מחפש מה מגביל את המערכת.
- האם הסרעפת נעה בצורה טובה וסימטרית?
- האם קיים חשד לחולשה משמעותית המחייבת בירור של העצב הפרני?
- האם הצלעות מתרחבות בחופשיות?
- האם השרירים הבין־צלעיים נוקשים או רגישים?
- האם הצוואר והכתפיים עובדים כמעט בכל שאיפה?
- האם קיימת הגבלה באזור ה־SCJ, בית החזה, האפיגסטריום או דופן הבטן?
- האם כאב, טראומה או צלקת משנים את התנועה?
- האם מערכת העצבים נמצאת בעוררות גבוהה שמחזיקה נשימה מהירה ועליונה?
המטרה היא להפחית את המגבלות שניתן לשנות ולהחזיר ככל האפשר תנועה, כוח ותיאום למערכת הנשימה.
חשוב לדייק: טיפול ידני אינו „מתקן” עצב פרני שנפגע ואינו משקם ישירות עצב ואגוס פגוע. כאשר קיים חשד לפגיעה עצבית אמיתית נדרש בירור רפואי. העבודה הידנית יכולה להיות מכוונת לשיפור תנועת הרקמות, בית החזה והשרירים ולצמצום דפוסי פיצוי.
עבודה על הצלעות והשרירים הבין־צלעיים
אחת הדרכים לעבוד על בית החזה היא שילוב של טיפול ידני עם הנשימה עצמה. ניתן להפעיל התנגדות או קומפרסיה מבוקרת ועדינה באזור מסוים של כלוב בית החזה ולבקש מהמטופל לנשום כנגד ההתנגדות.
כך המטופל אינו מקבל רק תנועה פסיבית. הוא מייצר בעצמו התרחבות פעילה של האזור. לאחר מספר מחזורי נשימה אפשר לבדוק מחדש האם חל שינוי בתנועת הצלעות, בתחושת המאמץ או בחופש הנשימה.
אפשר לשלב זאת עם טיפול ברקמות רכות ובפאשיה של בית החזה, השרירים הבין־צלעיים, הבטן ואזורים נוספים שבהם נמצאה הגבלה רלוונטית.
חיזוק שרירי הנשימה
לאחר שיפור התנועה לעיתים צריך גם לחזק. קיימים מכשירים ייעודיים ל־Inspiratory Muscle Training – IMT, היוצרים התנגדות מבוקרת לשאיפה ומאפשרים אימון מדורג של שרירי השאיפה.
מכשירי נשימה עם כדורים, המוכרים כ־incentive spirometers, משמשים בעיקר לעידוד שאיפות איטיות ועמוקות במצבים מסוימים. הם אינם זהים למכשירי IMT היוצרים עומס אימוני מדוד.
גם ניפוח בלונים יוצר התנגדות, בעיקר בזמן הנשיפה. זה יכול לשמש כתרגיל אצל אדם מתאים, אך קשה יותר לשלוט באמצעותו בעומס ולכן הוא אינו תחליף לאימון נשימתי מדוד כאשר יש צורך בשיקום מסודר.
סוגים של נשימה טיפולית
אין שיטת נשימה אחת שמתאימה לכל אדם ולכל מטרה. אפשר לבחור דפוסים שונים בהתאם למה שאנחנו רוצים להשיג.
תרגול נשימה – כלי שאפשר לקחת הביתה
אחד היתרונות הגדולים של תרגול הנשימה הוא שהעבודה אינה מסתיימת כאשר יוצאים מהקליניקה. האדם מקבל כלי שהוא יכול להפעיל בעצמו, ללא ציוד מורכב וללא תלות מתמדת במטפל.
בעיניי, תרגול נשימה הוא אחד הכלים העוצמתיים ביותר שיש לאדם להשפעה עצמאית על הוויסות ועל הבריאות הכללית. הנשימה נוגעת בו־זמנית במערכת העצבים האוטונומית, בדופק, בסרעפת, בשרירי הנשימה, בתנועת בית החזה, במתח השרירי ובתחושת העוררות והרגיעה.
אבל כמו בכל אימון, תרגול חד־פעמי אינו העיקר. המטרה היא ליצור גירוי קצר שחוזר במהלך היום. במקרים המתאימים אני מעדיף תרגולים קצרים החוזרים לפחות 3–4 פעמים ביום, במקום להסתמך רק על תרגול ארוך פעם אחת.
כך מערכת הנשימה ומערכת העצבים מקבלות שוב ושוב הזדמנות לתרגל דפוס אחר: להפחית עבודת־יתר של שרירי העזר, להפעיל בצורה יעילה יותר את הסרעפת, לשפר את תנועת בית החזה ולעבור מנשימה של עוררות לנשימה שקטה ומאורגנת יותר.
התדירות, משך התרגול וסוג הנשימה צריכים להיות מותאמים לאדם. אדם עם COPD, מחלת לב או ריאות, נטייה לסחרחורת, הפרעת קצב או מצב רפואי משמעותי אינו בהכרח מתאים לאותו תרגול כמו אדם בריא.
לסיכום – הנשימה כמערכת שלמה
כאשר אנחנו עובדים על הנשימה, אנחנו לא עובדים רק על הריאות. אנחנו עובדים על הסרעפת, הצלעות, שרירי הבטן והצוואר, תנועת בית החזה, מערכת העצבים האוטונומית והקשר שבין התחושה הפנימית לבין התנועה.
לפעמים הבעיה מתחילה במחלת ריאות. לפעמים בחבלה, כאב או צלקת. לפעמים בחולשת שרירי הנשימה. לפעמים בדפוס של נשימה עם הכתפיים שנוצר בתקופה של מתח ונשאר גם לאחר מכן. ולעיתים קיימים כמה גורמים יחד.
לכן המטרה אינה ללמד את כולם „לנשום נכון” באותה צורה. המטרה היא להבין מה מפריע למערכת הנשימה של האדם המסוים הזה לנוע, להתכווץ, להרפות ולהסתגל – ואז לעבוד בצורה מדורגת כדי להחזיר לה אפשרויות.
הנשימה היא גם תנועה, גם פעולה עצבית וגם כלי לוויסות. כאשר מחזירים לה חופש, כוח ותיאום – היא יכולה להפוך לחלק משמעותי מהדרך לשיפור התפקוד הכללי.