ניתוחים להרזיה
אמת ושקר בניתוחים בריאטריים
מהניתוחים שראיתי כסטודנט לרפואה בתחילת שנות התשעים ועד ההבנה המטבולית של היום — מה הניתוח באמת משנה, למי הוא עשוי להתאים, ומה הוא אינו יכול לעשות במקומנו.
יותר משלושים שנה של שינוי בניתוחים — ובדרך שבה אנחנו מבינים השמנה
בשנת 1992 הייתי סטודנט לרפואה בבית החולים רמב״ם. באחת ההתנסויות שלי בחדר הניתוח יצא לי לסייע בניתוח בריאטרי — אחד הניתוחים הראשונים מהסוג הזה שראיתי.
אני זוכר את החוויה עד היום.
הייתה בה התפעלות, אבל גם קצת זעזוע.
ראיתי כיצד, כדי לטפל בהשמנה קשה, משנים באופן ממשי את המבנה של מערכת העיכול. בניתוח שבו השתתפתי יצרו בקיבה פתח עגול קטן, בערך בגודל של מטבע של 50 אגורות. דרך הפתח הועברה מעין רצועה דמוית גומייה — בזיכרון שלי היא נראתה כמעט כמו גומי שמכניסים לבגד — שיצרה לולאה והצרה מאוד את מעבר המזון. במסגרת הניתוח בוצע גם שינוי משמעותי במבנה הקיבה.
כסטודנט צעיר לרפואה זה היה מחזה חזק.
מצד אחד חשבתי: איזה רעיון נועז. אם אפשר להגביל באופן מכני את כמות המזון שאדם מסוגל לאכול, אולי אפשר לשנות מחלה שנראית כמעט בלתי ניתנת לשליטה.
ומצד שני עלתה בי מחשבה אחרת:
עד כמה קשה צריכה להיות מחלת ההשמנה, אם אנחנו מוכנים לשנות כך את מערכת העיכול כדי לטפל בה?
עברו מאז יותר משלושים שנה. הניתוחים הבריאטריים השתנו כמעט ללא הכר. חלק מהשיטות שהיו מקובלות אז כמעט נעלמו. הניתוחים הפכו ברובם ללפרוסקופיים, והתפתחו שרוול הקיבה, מעקף הקיבה, מעקף חד־השקתי, SADI-S וניתוחים נוספים.
אבל בעיניי השינוי הגדול ביותר לא התרחש רק בחדר הניתוח. הוא התרחש בדרך שבה אנחנו מבינים מה הניתוח בעצם עושה.
אמת או שקר: הניתוח פשוט גורם לאדם לאכול פחות?
שקר — או לפחות אמת חלקית מאוד.
בתחילת הדרך היה קל לחשוב על ניתוחי ההשמנה בצורה כמעט מכנית: הקיבה גדולה מדי, האדם אוכל יותר מדי — נקטין את הקיבה או נצר את הכניסה אליה.
היום אנחנו יודעים שהמציאות מעניינת הרבה יותר.
ניתוח בריאטרי משנה כמובן את המבנה של מערכת העיכול ואת כמות המזון שאפשר לאכול. אבל הוא יכול לשנות גם את האותות המגיעים מהמעי אל המוח, הורמונים הקשורים לרעב ולשובע, תגובות לאינסולין, מטבוליזם של גלוקוז, חומצות מרה, ולעיתים גם את הרכב אוכלוסיית חיידקי המעי.
אחרי ניתוחים מסוימים ניתן לראות שיפור מהיר מאוד באיזון הסוכר — לעיתים עוד לפני שהתרחשה ירידה גדולה במשקל.
כלומר, לא מדובר רק ב״קיבה קטנה יותר״. אנחנו משנים מערכת שלמה.
וזה גם מלמד אותנו משהו חשוב על ההשמנה עצמה: אם שינוי במערכת העיכול משנה רעב, שובע, סוכר והתנהגות סביב אוכל, כנראה שהשמנה מעולם לא הייתה רק שאלה של כוח רצון.
איזה ניתוח עושים — ולמי?
אין היום ״ניתוח בריאטרי״ אחד. קיימות מספר אפשרויות, וכל אחת יוצרת שינוי אחר בגוף.
בחירת הניתוח אינה תחרות בשאלה איזה ניתוח גורם לירידה הגדולה ביותר במשקל. צריך להתחשב במשקל וב־BMI, בסוכרת, ברפלוקס, במצב התזונתי, במחלות רקע, בהרגלי האכילה, בניתוחים קודמים, בגיל וביכולת של האדם לקיים מעקב לאורך שנים.
שרוול קיבה
בניתוח שרוול מסירים חלק גדול מהקיבה ומשאירים קיבה צרה ומוארכת. זהו ניתוח נפוץ מאוד. אין בו מעקף של המעי, ולכן מבחינה אנטומית הוא פשוט יותר מחלק מניתוחי המעקף.
אבל גם כאן חשוב לנפץ מיתוס: השרוול אינו עובד רק מפני שהקיבה קטנה. הוצאת חלק גדול מהקיבה משנה גם את הסביבה ההורמונלית ואת מנגנוני הרעב והשובע.
היתרון הוא ניתוח יעיל יחסית ללא מעקף משמעותי של המעי. הקושי החשוב הוא האפשרות להופעת רפלוקס או להחמרת רפלוקס קיים. לכן אצל אדם שסובל מרפלוקס משמעותי, בחירת שרוול דורשת מחשבה מיוחדת.
בטווח הארוך אפשר לראות בממוצע ירידה של בערך 20–25% ממשקל הגוף, אם כי קיימת שונות גדולה מאוד בין אנשים.
מעקף קיבה Roux-en-Y
במעקף יוצרים כיס קיבה קטן ומחברים אותו לחלק מרוחק יותר של המעי הדק. כאן השינוי כבר מורכב יותר. יש הגבלה בכמות המזון, שינוי במסלול שבו המזון עובר והשפעות מטבוליות והורמונליות משמעותיות.
המעקף יכול להיות אפשרות טובה במיוחד אצל חלק מהאנשים עם סוכרת מסוג 2, ולעיתים הוא מועדף כאשר קיימת מחלת רפלוקס משמעותית.
בממוצע הירידה במשקל נוטה להיות מעט גדולה יותר מזו שלאחר שרוול, ויכולה להגיע בערך ל־25–30% ממשקל הגוף לאורך זמן.
אבל יש מחיר. הסיכון לחסרים בברזל, ויטמין B12, סידן ורכיבים תזונתיים נוספים מחייב מעקב ותוספים לאורך שנים. קיימים גם סיבוכים ייחודיים למעקף, כמו כיבים באזור ההשקה, חסימות פנימיות, dumping ולעיתים היפוגליקמיה לאחר הארוחות.
מעקף קיבה חד־השקתי
ב־OAGB, המכונה לעיתים Mini Gastric Bypass, יוצרים כיס קיבה ארוך ומחברים אותו ללולאת מעי בהשקה אחת. זהו ניתוח בעל אפקט חזק על המשקל ועל חילוף החומרים.
מצד שני, ככל שאנחנו מגדילים את מרכיב המעקף, עולה החשיבות של המעקב התזונתי. יש צורך לשים לב לחסרים, לתת־ספיגה ובחלק מהמטופלים גם לאפשרות של רפלוקס מרתי.
Duodenal Switch ו־SADI-S
אלה כבר ניתוחים בעלי השפעה מטבולית חזקה מאוד. הם משלבים הקטנה של הקיבה עם מעקף משמעותי יותר של המעי, ויכולים להביא לירידה גדולה מאוד במשקל ולשיפור משמעותי בסוכרת.
הם עשויים להישקל במיוחד אצל אנשים עם השמנה קשה מאוד או כאשר נדרש אפקט מטבולי משמעותי במיוחד.
ככל שאנחנו מבקשים מהניתוח לעשות יותר — אנחנו צריכים להיות מוכנים גם למחיר האפשרי.
תת־ספיגה, שלשולים, חסרים בחלבון, ברזל, סידן וויטמינים מסיסי שומן הופכים למשמעותיים יותר, והמעקב התזונתי אינו המלצה צדדית אלא חלק מהטיפול.
ומה קרה לטבעת?
הטבעת המתכווננת הייתה פעם אחת הכוכבות הגדולות של הכירורגיה הבריאטרית. הרעיון היה מפתה: לא כורתים קיבה ולא עוקפים מעי. פשוט מניחים טבעת סביב החלק העליון של הקיבה ומגבילים את מעבר המזון.
עם השנים התברר שהמציאות פחות מרשימה. הירידה במשקל הייתה בדרך כלל קטנה יותר לעומת ניתוחים אחרים, ובחלק מהמטופלים הופיעו בעיות בטבעת, החלקה, הרחבת הוושט, קושי באכילה או צורך בניתוח נוסף. השימוש בטבעת ירד מאוד.
וזו דוגמה יפה לכך שהרפואה הבריאטרית עצמה למדה עם השנים ש״להצר את הכניסה״ אינו בהכרח מספיק.
אז איזה ניתוח הוא הטוב ביותר?
אין תשובה אחת.
אם לאדם יש רפלוקס קשה, ייתכן שמעבר משרוול למעקף יהיה הגיוני יותר. אם רוצים להימנע ככל האפשר מתת־ספיגה, שרוול עשוי להיות אפשרות מתאימה יותר. בסוכרת משמעותית אנחנו עשויים לרצות אפקט מטבולי חזק יותר. בהשמנה קיצונית אפשר לשקול ניתוחים בעלי השפעה גדולה יותר.
אבל הטעות היא לחשוב: יותר ירידה במשקל = ניתוח טוב יותר.
הניתוח הטוב ביותר הוא זה שנותן לאדם המסוים את היחס הנכון בין תועלת, סיכון, איכות חיים ויכולת לחיות עם השינוי במשך עשרות שנים.
אמת או שקר: הצלחה היא כמה קילוגרמים ירדו?
שקר.
אחת הבעיות בדיון על ניתוחים בריאטריים היא שאנחנו אוהבים מספר אחד: כמה קילוגרמים ירדת?
אבל אדם יכול לרדת הרבה במשקל ולאבד בדרך גם מסת שריר. אדם אחר ירד פחות, אבל הסוכרת שלו השתפרה, לחץ הדם ירד, הוא התחיל ללכת, לישון טוב יותר ולהיות פעיל.
לכן אני מעדיף להסתכל על כמה דברים יחד: האם ירד שומן? האם נשמר השריר? מה קרה לסוכרת? מה קרה ללחץ הדם? לכבד השומני? לדום הנשימה? ליכולת התנועה? לאיכות החיים? ומה קרה חמש ועשר שנים אחרי הניתוח?
באופן גס מאוד, ממוצעי הירידה ארוכת הטווח נעים סביב 20–25% ממשקל הגוף לאחר שרוול, 25–30% לאחר Roux-en-Y, ולעיתים יותר לאחר ניתוחים בעלי מרכיב תת־ספיגה משמעותי.
אבל אלה ממוצעים של קבוצות. הם אינם נבואה לגבי האדם שיושב מולי.
אמת או שקר: אם עליתי שוב במשקל — הניתוח נכשל?
לא בהכרח.
הגוף אינו נשאר כפי שהיה ביום הניתוח. הוא מסתגל.
הרעב יכול להשתנות שוב. יכולת האכילה יכולה לגדול. הגוף מתאים את ההוצאה האנרגטית למשקל החדש. דפוסי החיים משתנים. תרופות משתנות. השינה משתנה. מסת השריר משתנה.
ולכן אצל חלק מהאנשים מופיעה עם השנים עלייה חוזרת במשקל. זה לא אומר בהכרח שהאדם ״הרס את הניתוח״, וזה גם לא אומר בהכרח שהניתוח היה טעות.
צריך לשאול מחדש מה השתנה. לפעמים יש בעיה אנטומית. לפעמים מדובר בחזרת רעב. לפעמים יש מקום לטיפול תרופתי. לפעמים חסרה פעילות גופנית או מסת שריר. לפעמים השינה נפגעה. ולפעמים החיים עצמם השתנו.
ניתוח הוא אירוע חד־פעמי בתוך טיפול במחלה כרונית.
אישה אחת שאני זוכר עד היום
באחד הכנסים שעסקו ברפואה בריאטרית שמעתי אישה שעברה ניתוח מספרת את סיפורה.
אני לא זוכר אותה בעיקר בגלל מספר הקילוגרמים שהיא ירדה. אני זוכר את האנרגיה שהייתה בה.
ההרצאה שלה הייתה מלאה ברגש ובהתלהבות. היא סיפרה על החיים עם השמנה, על המלחמות עם עצמה, על הניסיונות, האכזבות והמאמץ המתמשך.
ואז היא עברה ניתוח. מבחינת המשקל, הניתוח הצליח מאוד.
אבל מה שהרשים אותי במיוחד היה שהיא לא תלתה את ההצלחה שלה רק בניתוח.
היא תיארה כיצד בשנים הראשונות שלאחר הניתוח נפתח בפניה חלון הזדמנויות. המשקל ירד. הגוף נעשה קל יותר. פתאום דברים שפעם היו קשים נעשו אפשריים.
והיא ידעה לקפוץ טרמפ על הירידה הזאת.
ההצלחה הראשונית נתנה לה אנרגיה. האנרגיה נתנה לה תחושת מסוגלות. ותחושת המסוגלות נתנה לה כוח לעשות עוד.
היא התחילה להרצות. היא התחילה לעסוק בקידום בריאות. הדבר שהיה במשך שנים מקור לכאב ולמאבק הפך למקור של משמעות.
הניתוח נתן הזדמנות — אבל היא בנתה ממנה חיים
אנחנו יכולים למדוד ירידה במשקל בדיוק רב. הרבה יותר קשה למדוד את הרגע שבו אדם מתחיל להאמין: אני מסוגל.
תחושת מסוגלות עצמית יכולה להיות כוח אדיר. הצלחה אחת מייצרת אנרגיה להצלחה הבאה.
וזה גורם לי לחשוב שהשנים הראשונות לאחר ניתוח בריאטרי אינן רק תקופה שבה המשקל יורד. הן יכולות להיות חלון הזדמנויות. השאלה היא מה האדם מצליח לבנות בתוך החלון הזה.
אנשים יורדים במשקל כשיש להם אנרגיה
כשאני משתמש כאן במילה ״אנרגיה״ אני מתכוון למשהו רחב יותר מהערך הקלורי של המזון.
בוודאי שהגוף זקוק לאנרגיה מהמזון. אבל היכולת שלנו לקום ולעשות, לזוז, להתמיד, לבחור ולהשתנות תלויה בהרבה מערכות.
אנרגיה קשורה לשינה. היא קשורה לתנועה. היא קשורה למסת השריר וליכולת של הגוף לייצר ולהשתמש באנרגיה. גם הנשימה משפיעה על התחושה שלנו, על הערנות ועל מערכת העצבים.
אבל יש מקור נוסף של אנרגיה שלדעתי אנחנו נוטים להמעיט בערכו: לעשות משהו שבאמת מעניין אותנו.
אדם שיש לו בשביל מה לקום בבוקר נמצא במצב אחר מאדם שכל עולמו הפך למאבק במשקל. עבודה שאוהבים, יצירה, לימוד, משפחה, קהילה, עזרה לאחרים, רעיון שאנחנו רוצים להגשים — כל אלה אינם מחליפים פיזיולוגיה או טיפול רפואי. אבל הם יכולים לשנות באופן עמוק את היכולת של אדם להשתמש בכוחות שיש לו.
האישה ששמעתי בכנס עשתה בדיוק את זה. הניתוח שינה את הגוף שלה. הירידה במשקל נתנה לה תנופה. אבל היא לקחה את התנופה הזאת והפכה אותה למשמעות.
הניתוח נתן לה חלון הזדמנויות. היא מילאה אותו בחיים.
אמת או שקר: הניתוח עושה את העבודה בשבילך?
שקר. אבל גם המשפט ההפוך אינו נכון.
לפעמים אומרים למנותחים: ״הניתוח הוא רק כלי. עכשיו הכול תלוי בך״. גם המשפט הזה בעייתי בעיניי.
אם הכול היה תלוי רק באדם, כנראה שלא היינו צריכים ניתוח.
הניתוח עושה משהו אמיתי וחזק מאוד לגוף. הוא משנה אנטומיה, פיזיולוגיה, הורמונים, רעב ושובע. אבל האדם והניתוח צריכים לעבוד יחד.
אפשר לחשוב על הניתוח כעל שינוי משמעותי בתנאי הפתיחה. למשך תקופה מסוימת דברים שהיו כמעט בלתי אפשריים יכולים להפוך לקלים יותר.
וזה הזמן לנסות לבנות שריר, לשפר תנועה, לטפל בשינה, לשנות את מבנה הארוחות, לתקן חסרים תזונתיים, לבנות מערכת יחסים אחרת עם אוכל — ובעיקר לבנות חיים שיש בהם יותר כוח ומשמעות.
ומה הניתוח לא מתקן?
זו אולי השאלה שהכי מעניינת אותי.
אדם לא השמין מפני שהיה חסר לו ניתוח בריאטרי.
ההשמנה התפתחה בתוך מערכת שלמה. יכולות להיות הפרעות מטבוליות, שינויים הורמונליים, פגיעה בשינה, ירידה במסת השריר, מגבלות בתנועה, השפעת תרופות, דפוסי רעב ושובע, שינויים במערכת העצבים, מצב רגשי, מערכת עיכול, מיקרוביום ועוד גורמים רבים.
הניתוח יכול להשפיע על חלק מהמערכות האלה באופן דרמטי. אבל הוא אינו בהכרח מתקן את כולן.
לכן בעיניי השאלה לאחר ניתוח אינה רק: כמה ירדת?
אלא: מה בגוף עובד עכשיו טוב יותר — ומה עדיין דורש טיפול?
אמת או שקר: ניתוח הוא קיצור דרך?
אני לא חושב כך.
מי שעובר ניתוח בריאטרי אינו בוחר בדרך הקלה. הוא בוחר בטיפול רפואי משמעותי במחלה משמעותית.
יש ניתוח. יש סיכונים. יש שינוי בלתי הפיך או קשה להפיכה בחלק מהשיטות. יש צורך במעקב. יש בדיקות דם. יש תוספי תזונה. יש לעיתים סיבוכים. ויש צורך להסתגל לגוף חדש ולצורת אכילה חדשה.
לקרוא לזה ״קיצור דרך״ פירושו לא להבין את המחלה ולא להבין את הטיפול.
מצד שני, אסור גם להפוך את הניתוח לפתרון קסם. הוא כלי חזק מאוד. והשאלה היא כיצד משתמשים בכוח שהוא נותן.
יותר משלושים שנה אחרי אותו חדר ניתוח
אני חוזר במחשבה לאותו חדר ניתוח ברמב״ם בשנת 1992.
אז ראיתי פעולה מכנית מאוד ברורה: ליצור מעבר קטן יותר ולגרום לאדם לאכול פחות. והייתה בי גם התפעלות וגם זעזוע.
היום, יותר משלושים שנה אחר כך, אני מסתכל על הניתוחים האלה אחרת.
הם הרבה יותר מתוחכמים. אנחנו יודעים הרבה יותר על התוצאות שלהם. אנחנו יודעים יותר על הסיכונים ועל המעקב. ובעיקר — אנחנו מתחילים להבין שההשפעה שלהם רחבה בהרבה מגודל הקיבה.
אבל דווקא כל הידע הזה גורם לי להיות צנוע יותר.
השמנה היא מחלה מורכבת. אין ניתוח אחד שמתאים לכולם. אין מספר אחד שמגדיר הצלחה. ואין רגע שבו אפשר לומר: ״תיקנו את הקיבה, ולכן תיקנו את האדם״.
בעיניי המטרה האמיתית היא להשתמש בירידה במשקל כדי ליצור תנאים שבהם הגוף יכול לעבוד טוב יותר — ואז לנצל את התקופה הזאת כדי לבנות בריאות.
יותר תנועה. יותר שריר. שינה טובה יותר. נשימה. תזונה שמתאימה לאדם. טיפול במחלות ובמערכות שאינן מאוזנות. ובעיקר — לחזור לדברים שנותנים לאדם כוח, עניין ומשמעות.
כי בסופו של דבר, המטרה אינה רק ליצור אדם ששוקל פחות.
המטרה היא לעזור ליצור אדם שחי טוב יותר בתוך הגוף שלו.
וזה בעיניי ההבדל בין הרזיה בלבד לבין הרזיה מושכלת.