השיקום שמתחיל בצלחת
השיקום שמתחיל בצלחת
האדם: האנס דרייר — הפיזיותרפיסט שחיפש מדוע השריר נעלם אחרי הניתוח
הרעיון: תרגיל נותן לשריר את האות להיבנות. תזונה מספקת לו את חומרי הבנייה.
האדם מאחורי הרעיון
האנס דרייר התחיל את דרכו כפיזיותרפיסט. הוא סיים לימודי פיזיותרפיה באוניברסיטת קליפורניה סטייט בלונג ביץ' ב־1998 ועבד עם מטופלים.
בחדר הטיפולים הוא הכיר היטב את הסיפור הרגיל: ניתוח מצליח, הפצע מחלים, המטופל מתחיל ללכת — ובכל זאת הרגל חלשה.
משהו בתמונה הזאת לא הסתדר לו. אחרי החלפת מפרק ברך אפשר היה לראות כיצד שריר הארבע־ראשי מאבד מנפחו במהירות. לא מדובר רק בחוסר נוחות או בירידה זמנית בכוח. בתוך זמן קצר הרגל עצמה משתנה.
דרייר רצה להבין מה קורה בתוך השריר בזמן הזה. הוא עזב בהדרגה את חדר הטיפולים לטובת המעבדה, השלים דוקטורט בביוקינזיולוגיה באוניברסיטת דרום קליפורניה, ובהמשך השתלם בחקר חילוף החומרים של השריר באוניברסיטת טקסס. ב־2009 הצטרף למחלקה לפיזיולוגיה אנושית באוניברסיטת אורגון.
השאלה שלו נשארה שאלה של פיזיותרפיסט: איך גורמים לאדם לקום טוב יותר מכיסא, ללכת ולעלות מדרגות? רק שעכשיו הוא חיפש את התשובה לא רק בתרגיל, אלא גם בתוך השריר עצמו.
שבוע לפני הניתוח
ב־2013 פרסמו דרייר ועמיתיו ניסוי שהפך את השאלה הזאת למעשית מאוד. במחקר השתתפו 28 מבוגרים שעברו החלפת מפרק ברך. הם חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות.
קבוצה אחת קיבלה פלצבו. הקבוצה השנייה קיבלה 20 גרם חומצות אמינו חיוניות פעמיים ביום.
הטיפול לא התחיל אחרי הניתוח. הוא התחיל שבוע לפניו ונמשך שבועיים אחריו.
זה היה שינוי קטן בתזמון, אבל שינוי גדול בדרך לחשוב על שיקום. אם ידוע שהניתוח עומד ליצור תקופה של דלקת, חוסר תנועה ופירוק שריר, מדוע לחכות שהשריר יאבד ורק אחר כך לנסות לבנות אותו מחדש?
כעבור שבועיים ההבדל היה בולט. בקבוצת הפלצבו ירד נפח שריר הארבע־ראשי ברגל המנותחת בכ־14%. אצל מי שקיבלו חומצות אמינו חיוניות הירידה הייתה כ־3% בלבד.
גם לאחר שישה שבועות נשמר הפער. בקבוצת הפלצבו אובדן נפח השריר הגיע לכ־18%, לעומת כ־6% בקבוצת חומצות האמינו. בחלק ממבחני הניידות נראתה גם התאוששות תפקודית טובה יותר.
פתאום היה ברור שהשיקום אינו מתחיל רק כשהפיזיותרפיסט מבקש מהמטופל לכווץ את הארבע־ראשי. חלק ממנו יכול להתחיל עוד לפני שהמנתח מבצע את החתך הראשון.
ומה קרה אחר כך?
דרייר המשיך לבדוק את הרעיון. במחקר נוסף קיבלו המטופלים חומצות אמינו חיוניות החל משבעה ימים לפני החלפת הברך ועד שישה שבועות לאחריה. שוב נראתה ירידה קטנה יותר בנפח שרירי הירך לעומת פלצבו.
אחר כך הגיעו קבוצות נוספות. במחקר של הידקי אואיאמה ועמיתיו עקבו החוקרים אחרי מטופלים במשך שנתיים לאחר החלפת ברך. גם כאן ניתנה תוספת של חומצות אמינו חיוניות סביב הניתוח.
לאחר שנתיים עובי השריר הישר הירכי הגיע בממוצע לכ־134% מערכו לפני הניתוח, לעומת כ־114% בקבוצת הפלצבו. כוח הארבע־ראשי הגיע לכ־159% מערכו ההתחלתי לעומת כ־125% בקבוצת הפלצבו.
מחקר אחד כבר הפך לרצף של מחקרים. סקירות שיטתיות שבחנו ניסויים לאחר החלפת ברך הגיעו לאותה תמונה כללית: חומצות אמינו או תוספת חלבון סביב הניתוח עשויות לצמצם את אובדן השריר, ובחלק מהמחקרים גם לסייע בהתאוששות הכוח והתפקוד.
לא רק חומצות אמינו
הרעיון התרחב במהירות מעבר למחקריו של דרייר. אם שריר שנמצא בשיקום זקוק גם לאות מכני וגם לחומרי בנייה, אפשר לשאול מה קורה עם חלבון, מי גבינה, קריאטין וחומרים אחרים שנחקרו בהקשר של שמירת מסת שריר.
אחד הניסויים המעניינים בקריאטין נעשה עוד קודם. במחקר של פיטר הספל ועמיתיו קיבעו רגל של מתנדבים בריאים בגבס למשך שבועיים. בתקופת הקיבוע איבד הארבע־ראשי בערך עשירית מגודלו וכרבע מהכוח המרבי שלו.
הקריאטין לא מנע בצורה משכנעת את הפגיעה בזמן חוסר התנועה עצמו. ההבדל הופיע כאשר התחיל השיקום: בזמן האימון המחודש התאוששו גודל השריר והכוח מהר יותר בקבוצה שקיבלה קריאטין.
זו הבחנה מעניינת. חומרי בנייה לבדם אינם אומרים לשריר מה לבנות. העומס הוא שמספק את האות.
גם חלבון נחקר בהיקף רחב יותר. התמונה אינה אחידה בכל אוכלוסייה. באדם מבוגר ובריא שממילא אוכל היטב, הוספת חלבון אינה מבטיחה שינוי גדול. התועלת נעשית מעניינת יותר כאשר הגוף נמצא תחת עומס מטבולי — מחלה, ניתוח, ירידה בתנועה, סרקופניה או תקופת שיקום — ובמיוחד כאשר התזונה משולבת עם אימון.
גם HMB, מטבוליט של חומצת האמינו לאוצין, נכנס למחקר. בניסוי קטן במבוגרים שהיו במנוחה מוחלטת במיטה במשך עשרה ימים, הקבוצה שלא קיבלה HMB איבדה מסת גוף רזה, בעוד שבקבוצה שקיבלה אותו נשמרה המסה במידה טובה יותר. השאלה אם הדבר מתורגם לשיפור תפקודי משמעותי נשארה פחות ברורה.
השיקום מתחיל עוד לפני הניתוח
מכאן נולד כיוון רחב יותר: להכין את הגוף לניתוח במקום להתחיל לטפל בו רק לאחריו.
בתכניות של שיקום מקדים לפני ניתוח משלבים פעילות גופנית, חיזוק ולעיתים גם תמיכה תזונתית. המטרה אינה רק להגיע לניתוח עם מפרק מוכן יותר, אלא עם גוף שיש לו עתודה טובה יותר להתמודד עם התקופה שאחריו.
בשנים האחרונות המחקר נכנס עמוק עוד יותר. במקום להסתפק במדידת היקף הירך או הכוח לאחר הניתוח, חוקרים משתמשים בסמנים איזוטופיים ובדגימות רקמה שנלקחות בזמן הניתוח כדי לבדוק כיצד תזונה לפני הניתוח משפיעה על קצב בניית החלבונים בתוך הרקמה עצמה.
השאלה השתנתה. כבר לא רק כמה שריר נשאר? אלא גם מה קרה לחילוף החומרים של השריר בזמן השיקום?
התרגיל והצלחת
במשך שנים היה קל לחשוב על שיקום כעל רשימת תרגילים: כמה חזרות, איזה טווח תנועה, כמה התנגדות ומתי להעלות עומס.
המחקרים המטבוליים הוסיפו עוד שכבה. אותו תרגיל ניתן לאדם שישן היטב ואוכל מספיק חלבון, ולאדם שאיבד תיאבון אחרי ניתוח וכמעט אינו אוכל. מבחינה מכנית התרגיל זהה. מבחינה ביולוגית אלה שני טיפולים שונים.
השריר זקוק לעומס כדי לקבל סיבה להשתנות. הוא זקוק גם לחומצות אמינו, לאנרגיה ולסביבה מטבולית שמאפשרת לו לבצע את השינוי. התרגיל והצלחת אינם מתחרים זה בזה. הם שני חלקים של אותו תהליך.
מבט של קינזיולוג
בקינזיולוגיה אנחנו רגילים לשאול מדוע שריר אינו מגיב כפי שאנחנו מצפים. לפעמים מחפשים את התשובה במערכת העצבים, ברפלקסים, בכאב או בעומס מכני. המחקר של דרייר מזכיר שיש עוד שאלה פשוטה: האם לרקמה יש בכלל את התנאים המטבוליים הדרושים כדי להשתקם?
כאשר מטופל מתקשה להתקדם, במיוחד אחרי ניתוח, פציעה או תקופה ממושכת של חוסר תנועה, אני לא רוצה לדעת רק איזה תרגיל הוא עושה. אני רוצה לדעת גם אם הוא אוכל מספיק, אם יש בתזונה שלו מספיק חלבון, ואם הגוף מקבל את חומרי הבנייה בזמן שבו אנחנו מבקשים ממנו לבנות מחדש.
לפעמים השיקום מתחיל בחדר הטיפולים.
ולפעמים הוא מתחיל בצלחת.
Dreyer HC et al. Essential amino acid supplementation in patients following total knee arthroplasty. Journal of Clinical Investigation, 2013;123:4654–4666.