כשהתנועה הפכה לטיפול: 20 מחקרים ששינו את הדרך שבה אנחנו משתקמים
מאחורי כל אחד מהרעיונות האלה עומדים אנשים, ניסויים ולעיתים תוצאות שאיש לא ציפה להן. זה הסיפור של המאמר הזה.
היד שלא התאמנה — השתפרה
במעבדה של אוניברסיטת ייל השתתפו בניסוי שתי נשים שהיו גם שותפות לכתיבת המאמר: Theodate Smith ו־Emily Brown. Brown אימנה כוח ביד אחת במשך תשעה ימים; Smith התאמנה במשך עשרה ימים במשימת דיוק ביד אחת.
כצפוי, היד שהתאמנה השתפרה. ההפתעה הייתה שגם היד הנגדית, שלא התאמנה, השתפרה. יותר ממאה שנה אחר כך עדיין חוקרים את אותה תופעה בשיקום של גפה פצועה או מקובעת.
עשרים יום במיטה
חמישה צעירים בריאים בני כעשרים נכנסו לניסוי בדאלאס. הם לא היו חולים ולא נפצעו. במשך עשרים יום חוסר התנועה עצמו היה הניסוי.
הכושר האירובי ותפקוד מערכת הלב וכלי הדם ירדו במהירות. כשאותם אנשים נבדקו שוב עשרות שנים אחר כך, התברר עד כמה חריפה הייתה הפגיעה שנגרמה בתקופת השכיבה הקצרה.
רגליים שנרדמו בטקס בודהיסטי
יושיאקי סאטו היה בן 18 כשישב זמן ממושך בתנוחת seiza, ישיבה יפנית מסורתית על הברכיים, במהלך טקס בודהיסטי. רגליו נרדמו והוא שם לב שהתחושה בשוקיים מזכירה לו את תחושת המלאות בשריר אחרי אימון.
הוא החל להתנסות בלחץ חיצוני על הגפיים. במשך שנים הרעיון התפתח ל־KAATSU, וממנו לתחום המוכר כיום כ־BFR (אימון עם הגבלת זרימת דם).
היד שכבר איננה — זזה במראה
אנשים לאחר קטיעה יכולים להרגיש יד או רגל שכבר אינן קיימות. לפעמים האיבר המדומה כואב או מרגיש כאילו הוא תקוע.
רמצ'נדרן ועמיתיו השתמשו בקופסה פשוטה עם מראה. המטופל הניע את היד הבריאה והביט בהשתקפות במקום שבו המוח ציפה לראות את היד החסרה. אצל חלק מהמטופלים התחושה של הפנטום השתנתה ואף הופיעה תחושה שהוא מסוגל שוב לנוע.
לקשור דווקא את היד הבריאה
אחרי שבץ אדם מנסה להשתמש ביד הפגועה, נכשל, ומתחיל להסתדר עם היד הבריאה. ככל שהיד הפגועה משתתפת פחות בחיים, היא מקבלת פחות הזדמנויות ללמוד מחדש.
Edward Taub תיאר את הרעיון של Learned non-use (אי־שימוש נלמד). בניסוי EXCITE הגדול, Steven Wolf ועמיתיו בדקו טיפול שבו מגבילים חלק מהזמן את השימוש ביד הפחות פגועה ומאמנים באופן אינטנסיבי את היד שנפגעה.
אפשר להתאמן בלי לזוז
אנשים עם פגיעה כרונית לאחר שבץ תרגלו פעולות ביד הפגועה. לקבוצה אחת נוסף אימון שלא דרש עוד תנועה: הם דמיינו במשך זמן קבוע שהם מבצעים את אותן הפעולות.
הקבוצה ששילבה תרגול פיזי עם Mental practice (תרגול תנועה בדמיון) השתפרה יותר מקבוצת הביקורת.
גיד אכילס כואב — ובמקום מנוחה נותנים לו עומס
15 ספורטאים חובבים עם כאב כרוני בגיד אכילס הגיעו למחקר לאחר שטיפולים שמרניים לא פתרו את הבעיה והכאב לא אפשר להם לרוץ.
במשך 12 שבועות הם ביצעו אימון כבד של שרירי השוק, עם דגש על Eccentric loading (עומס בזמן התארכות השריר). במחקר הקטן הזה כל המשתתפים חזרו לרמת הריצה שהייתה להם לפני הפציעה.
זריקה נגד כאב או משקולות?
39 גברים עם כאב כרוני בגיד הפיקה חולקו לזריקת קורטיקוסטרואידים, תרגול אקסצנטרי או Heavy Slow Resistance (אימון התנגדות כבד ואיטי).
אחרי 12 שבועות שלוש הקבוצות השתפרו. כעבור חצי שנה השיפור בקבוצת הזריקות הידרדר, בעוד שהשיפור בקבוצות האימון נשמר טוב יותר.
להוציא מהמיטה אדם שעדיין מונשם
104 חולים קשים היו מחוברים למכונות הנשמה. במקום להמתין לסיום ההנשמה, בקבוצת ההתערבות התחילו פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק כבר בימים הראשונים, יחד עם הפסקות יומיות של תרופות ההרגעה.
בשחרור מבית החולים שיעור גדול יותר מהמטופלים בקבוצת ההתערבות חזר לתפקוד עצמאי, ומשך הדליריום היה קצר יותר.
למה לחכות לניתוח כדי להתחיל שיקום?
77 אנשים שעמדו לעבור ניתוח להסרת גידול במעי הגס השתתפו במחקר ששאל שאלה הפוכה מן המקובל: למה להתחיל שיקום רק אחרי הניתוח?
תוכנית לפני הניתוח כללה פעילות אירובית, תרגילי התנגדות, תמיכה תזונתית ותרגילי הרפיה. כך קיבל המושג Prehabilitation (שיקום מקדים לפני ניתוח) צורה קלינית ברורה.
טאי־צ'י מול פיזיותרפיה
204 אנשים עם אוסטאוארתריטיס של הברך חולקו לטאי־צ'י או לפיזיותרפיה. זו לא הייתה השוואה ל"לא לעשות כלום", אלא השוואה ישירה בין שתי דרכי טיפול פעילות.
לאחר 12 שבועות שתי הקבוצות השתפרו באופן דומה בתוצאה המרכזית של כאב ותפקוד.
כשהיבשה קשה מדי — נכנסים למים
נשים עם פיברומיאלגיה התאמנו במים חמים שלוש פעמים בשבוע. התוכנית שילבה פעילות אירובית, חיזוק ותרגול שליטה בגוף.
החוקרים בדקו לא רק מה קרה אחרי תקופת האימון, אלא גם מה קרה לאחר שהאימון הופסק. חלק מהשיפור החל להיעלם.
עמוד שדרה דלקתי — דווקא להמשיך לזוז
144 אנשים עם אנקילוזינג ספונדיליטיס קיבלו תרגול ביתי. מחציתם קיבלו בנוסף פיזיותרפיה קבוצתית שבועית במשך תשעה חודשים.
הקבוצה שקיבלה את התוספת הקבוצתית השתפרה יותר בחלק ממדדי תנועת עמוד השדרה, הכושר והערכת המטופלים את מצבם.
כתף שתוקנה בניתוח — להזיז או להגן?
אחרי תיקון ארתרוסקופי של קרע בשרוול המסובב יש שתי סכנות מנוגדות: תנועה מוקדמת מדי עלולה להדאיג בגלל הגיד שתוקן; קיבוע ממושך מדי עלול לתרום לנוקשות.
במחקר אקראי נבדקה תנועה פסיבית מוקדמת מול שיקום ללא אותה תנועה מוקדמת, תוך מעקב גם אחרי תפקוד וגם אחרי שלמות התיקון.
הברך המנותחת נחה — מאמנים את הברך השנייה
44 אנשים לאחר שחזור ACL (הרצועה הצולבת הקדמית) התחילו שבועיים לאחר הניתוח שיקום רגיל. קבוצה אחת הוסיפה שמונה שבועות של אימוני כוח לרגל שלא נותחה.
בשבוע העשירי אובדן כוח הארבע־ראשי ברגל המנותחת היה קטן יותר בקבוצת האימון הנגדי. מחקרים אחרים בתחום מצאו תוצאות פחות חד־משמעיות, ולכן זה רעיון מבטיח ולא פתרון קסם.
אדם עם פגיעה בחוט השדרה נכנס לשלד רובוטי
106 אנשים עם פגיעה לא מלאה בחוט השדרה השתתפו בשיקום באשפוז. חלקם קיבלו אימון הליכה מקובל, ואחרים התאמנו בעזרת Exoskeleton (שלד חיצוני רובוטי לביש).
הרעיון אינו שהרובוט ילך במקום האדם. הוא מאפשר לחזור פעמים רבות על דפוס הליכה כאשר מערכת העצבים עדיין מתקשה לייצר אותו בעצמה.
שבעים יום במיטה כדי להבין את החלל
כדי לדמות חלק מהשפעות חוסר הכבידה, נאס״א השתמשה במחקרי שכיבה ממושכת עם הראש מוטה כשש מעלות מטה. במחקר גדול אחד המשתתפים נשארו כך 70 יום.
חלקם ביצעו שילוב תובעני של אימוני התנגדות, אימון אירובי רציף ואינטרוולים בעצימות גבוהה. החוקרים בדקו מה מצליח להגן על שריר, כושר, שיווי משקל ותפקוד כאשר העומס הרגיל של החיים נעלם.
פיברומיאלגיה — האם אפשר בכלל להתחזק בלי להצית את הכאב?
אצל אנשים עם פיברומיאלגיה יש לעיתים פחד מוצדק מהחמרה אחרי מאמץ. במחקר שוודי נשים עם פיברומיאלגיה עברו תוכנית Progressive resistance exercise (אימון התנגדות מתקדם בהדרגה), שהותאמה באופן אישי.
המחקר מצא שיפור בכוח, במצב הבריאותי ובכאב. החשיבות הייתה לא רק בעצם החיזוק, אלא בדרך: התחלה ברמה שהמטופלת יכולה לסבול והתקדמות הדרגתית.
האם כאב בזמן אימון אומר שחייבים לעצור?
38 אנשים עם טנדינופתיה של גיד אכילס עברו אותה תוכנית שיקום. מחציתם נדרשו להפסיק ריצה וקפיצה בששת השבועות הראשונים; האחרים הורשו להמשיך בפעילות מעמיסה תוך שימוש במודל מסודר לניטור כאב.
לא נמצא נזק מתוספת הפעילות המנוטרת, ושתי הקבוצות השתפרו. המחקר לא אומר שצריך להתאמן דרך כל כאב. הוא אומר שכאב אינו תמיד מתג בינארי של "מותר" או "אסור".
כמה זה מספיק?
אחרי שמחקרים הראו שתרגול בדמיון יכול לסייע לאחר שבץ, עלתה השאלה הקלינית האמיתית: כמה ממנו צריך? במחקר נוסף הושוו מינונים שונים של Mental practice (תרגול תנועה בדמיון) — 20, 40 ו־60 דקות — כתוספת לשיקום.
זו שאלה שחוזרת כמעט בכל תחום שיקומי. לא מספיק לבחור תרגיל. צריך לבחור גם מנה: עומס, מספר חזרות, משך, תדירות, מנוחה וקצב התקדמות.
מה נשאר מכל הסיפורים האלה?
יותר ממאה שנה של מחקר שינתה את המושג "התעמלות שיקומית". אנחנו כבר לא חושבים רק על שריר חלש שצריך לחזק.
אנחנו יכולים להשפיע על גפה באמצעות אימון הצד השני; להשתמש בראייה ובדמיון כדי לעבוד עם מערכת התנועה והעיבוד העצבי; להתחיל להפעיל אדם עוד בזמן מחלה קשה; להכין אותו לניתוח לפני שהניתוח התרחש; להעמיס בהדרגה על גיד כואב; לשנות את סביבת התרגול באמצעות מים; ולהשתמש ברובוט כדי לאפשר למערכת העצבים לחזור שוב ושוב על תנועה שקשה לה לייצר.
כמה עומס, כמה חזרות, כמה פעמים בשבוע, כמה זמן מנוחה — ומתי כאב או עייפות אומרים שהגענו לגבול המתאים ומתי הם אומרים שעברנו אותו?
בעבודה שלי אני מוסיף לעיתים גם בדיקה קינזיולוגית. אני בודק את תגובת השרירים לפני התרגול ולאחר מספר חזרות, ומשתמש בשינוי שאני מוצא כאחד הנתונים המסייעים לי להעריך אם העומס מתאים או שכדאי לשנות אותו. אני רואה בכך שכבת מידע נוספת לצד המדדים המקובלים ברפואת שיקום, ולא תחליף להם.
כאב חזק עלול למנוע תרגול יעיל. במצבים מתאימים ובהתאם להערכה רפואית, טיפול בכאב לפני הפעילות יכול לעיתים ליצור חלון שמאפשר לבצע את השיקום טוב יותר. המטרה אינה להסתיר כאב כדי להעמיס ללא גבול, אלא לאפשר תנועה במינון נכון.
היום השאלה רחבה יותר:
איזו מערכת אנחנו רוצים לשנות, באמצעות איזו תנועה, ובאיזה מינון.